Dr med. Bronislaw Orawiec

Światowy Dzien Serca

W ostatnia niedziele września obchodzony jest juz od 7 lat Światowy Dzien Serca - World Heart Day. W tym roku to swieto przypada na dzien 24 wrzesnia. Celem obchodzonego w ponad 120 krajach swiata Swiatowego Dnia Serca jest szerokie upowszechnianie wiedzy o schorzeniach sercowo-naczyniowych oraz o możliwościach leczenia i profilaktyki. Pomysłodawcą i głównym organizatorem World Heart Day jest Światowa Federacja Serca, z siedziba w Genewie. Federacja skupia liczne organizacje kardiologiczne, narodowe fundacje serca, towarzystwa kardiologiczne, w tym Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Warto z tej okazji przyblizyc czytelnikom wyklad, jaki odbyl sie w Klinice Kardiochirurgii Uniwersytetu Jagiellonskiego w Krakowie w dniu 5 wrzesnia 2006 roku. Wyklad pt. „Amerykanskie standardy w profilaktyce chorób serca” wyglosil dr n.med. Bronislaw Orawiec na zaproszenie Kierownika Kliniki prof. dr hab. med. Jerzego Sadowskiego.

Celem wykładu było przyblizenie amerykanskich standardów w zapobieganiu chorobom serca, a w szczególnosci obowiazujacych w Stanach Zjednoczonych norm dotyczacych cisnienia tetniczego oraz poziomu cholesterolu.

Pomimo ogromnego postepu w kardiologii, a takze pewnego spadku wystepowania chorób sercowo-naczyniowych oraz udarów mózgu, choroby te nadal sa najczestszymi przyczynami zgonów nie tylko w Stanach Zjednoczonych, ale równiez na calym swiecie. W USA z powodu chorób ukladu sercowo-naczyniowego umiera kazdego roku prawie 1 mln osób, co równa sie ilosci zgonów spowodowanych nowotworami, chorobami ukladu oddechowego oraz pozostalymi przyczynami lacznie (ryc. 1). Z kolei laczne koszty związane z chorobami ukladu sercowo-naczyniowego wyniosły 368 miliardów dolarów w 2005 r. W Ameryce kazdego roku 1,5 miliona ludzi doznaje ostrego zawalu serca, który jest przyczyną ponad 50 % wszystkich zgonów spowodowanych chorobami ukladu sercowo-naczyniowego. Choroby serca sa równiez najczestsza przyczyna naglej smierci. Rodzi sie pytanie, kto jest szczególnie zagrozony choroba naczyn wiencowych i w nastepstwie zawalem serca oraz jak zapobiegac tym kastrofalnym skutkom.

Nalezy podkreslic, ze niezmiennie aktualne sa tak zwane czynniki ryzyka miazdzycy. Klasyczne czynniki to nadcisnienie tetnicze, dyslipidemia, cukrzyca i palenie. Wszystkie poprzez wplyw na endotelium powoduja arterioskleroze, a w konsekwencji choroby serca, wlaczajac chorobe wiencowa, zawal i udar mózgu.

Nadcisnienie i dyslipidemia stanowia powazny problem zdrowotny w Stanach Zjednoczonych i na calym swiecie. Jak widzimy na rycinie 2, co trzecia osoba ma podwyzszone cisnienie tetnicze krwi, a co druga – cholesterol powyzej normy, tj. 200 mg/dl. Prawie polowa osób ma Low Density Lipoprotein (LDL) powyzej 130, a wiecej niz Ľ – High Density Lipoprotein (HDL) ponizej 40. Dane te pochodza ze statystyk American Heart Association z 2005 r. Nadcisnienie dotyczy nie tylko mieszkanców Stanów Zjednoczonych, szacuje sie, iz problem ten dotyczy 1 miliarda ludnosci na calym swiecie. W zwiazku ze starzeniem sie spoleczenstw, liczba ta jeszcze wzrosnie, chyba ze wczesniej zostana zastosowane skuteczne metody zapobiegania takie jak zmiana stylu zycia oraz odpowiednie leczenie.

Im wyzsze cisnienie tetnicze krwi, tym wieksze ryzyko smierci spowodowanej chorobami sercowo-naczyniowymi. Wzrost cisnienia o 20/10 mmHg podwaja ryzyko zgonu. Z kolei nawet niewielkie obnizenie cisnienia zmniejsza ryzyko smierci i tak np. obnizenie cisnienia o 2 mmHg zmniejsza ryzyko smiertelnosci z powodu choroby wiencowej o 7%, a z powodu udaru mózgu o 10%. Dane te zaczerpnieto z 61 badan dotyczacych miliona doroslych osób.

W kwestii cisnienia tetniczego krwi w Stanach Zjednoczonych obowiazuja opublikowane w 2003 roku wytyczne Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7).
Od publikacji JNC obowiazuje w Stanach Zjednoczonych nowa klasyfikacja cisnienia. Wartosci 120/80 mmHg, poprzednio klasyfikowane jako optymalne, obecnie okresla sie jako normalne. Powstala nowa kategoria prehypertension – faza przednadcisnieniowa. Ma to na celu podkreslenie zwiazku pomiedzy cisnieniem a chorobami sercowo-naczyniowymi. Stadium I nadcisnienia to wartosci 140 do 159 na 90 do 99 mmHg. Stadium II to wartosci powyzej 160 na 100 mmHg (tabela I). Zalecane wartosci cisnienia w przypadku cukrzycy lub chorób nerek zostaly obnizone do wartosci 130/80 mmHg.

JNC-7 podkresla potrzebe wczesnego i intensywnego leczenia nadcisnienia - jak wynika z badan zmniejsza to ryzyko zawalu serca, udaru mózgu oraz niewydolnosci krazenia odpowiednio od 20%-25% do ponad 50%. Zgodnie z algorytmem leczenia wg JNC-7, modyfikacja trybu zycia powinna obowiazywac wszystkich pacjentów z nadcisnieniem. Jesli to nie pomaga, inicjujemy podawanie leków. Jesli chodzi o leki farmakologiczne, to lekami pierwszego wyboru powinny byc leki moczopędne, ale uzyty moze byc kazdy z glównych grup leków na nadcisnienie – leki beta-adrenolityczne (BB), inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), leki blokujące receptory dla angiotensyny II (ARB), leki blokujące kanały wapniowe (CCB) albo kombinacje. Cisnienie skurczowe jest wazniejsze we wszystkich grupach pacjentów powyzej 50-tego roku zycia. Nalezy podkreslic, ze wiekszosc pacjentów bedzie wymagac kilku leków, aby osiagnac zalecane wartosci cisnienia.
U wiekszosci pacjentów z nadcisnieniem, zarówno u mezczyzn, jak i u kobiet, wystepuja takze inne czynniki ryzyka. Wg wyników dlugoterminowych badan (Framingham Heart Study), przeszlo 80% pacjentów mialo dodatkowe czynniki ryzyka (ryc. 3). Ponad 75% pacjentów z nadcisnieniem ma podwyzszony poziom zlego cholesterolu, tj. powyzej 100 mg/dl. Polaczenie nadcisnienia z wysokim cholesterolem zwieksza znacznie ryzyko smierci.

Ryzyko choroby wiencowej serca wzrasta wraz z poziomem calkowitego cholesterolu, co zostalo udokumentowane w badaniach zarówno MRFIT, jak i Framingham Study. Dane z wielu badan epidemiologicznych sugeruja, ze na kazde 30 mg/dl w poziomie LDL, ryzyko choroby wiencowej wzrasta o okolo 30%. Wiele badan potwierdzilo zaleznosc miedzy poziomem cholesterolu a ryzykiem chorób serca. Klasyczne badania to: Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), Cholesterol and Recurrent Events (Care), Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (Lipid), Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS) oraz West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCPS).

NCEP – ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III) opracowal najnowsze wskazania terapii zaburzen gospodarki lipidowej. NCEP – ATP III zostalo opublikowane w 2001 oraz uaktualnione w 2004 w swietle ostatnich badan klinicznych. Zdefiniowano nowa grupe bardzo wysokiego ryzyka, do której zaliczono chorych z udokumentowana choroba wiencowa oraz kilkoma czynnikami ryzyka, takimi jak cukrzyca, palenie papierosów, zespól metaboliczny oraz ostry zespól wiencowy. Do grupy wysokiego ryzyka zaliczamy równiez osoby z ekwiwalentem choroby wiencowej, czyli takimi stanami jak: choroba naczyn obwodowych i tetnic szyjnych oraz tetniak aorty brzusznej.

Podstawowym celem u pacjentów z choroba wiencowa jest obnizenie LDL. Wtórnym celem jest leczenie trójglicerydów i HDL. Model leczenia wg zalecen NCEP - ATP III kladzie nacisk takze na szukanie innych czynników ryzyka (zwiazanych z zaburzeniami gospodarki lipidowej: trójglicerydy, lipoproteina A, male czasteczki LDL, podgrupy w frakcji HDL, Apo B, Apo A-1; lub innych: CRP, czynniki trombogeniczne oraz chomocysteina). Na ryzyko choroby wiencowej ma równiez oczywiscie wplyw dobry cholesterol, czyli HDL - im mniejszy HDL, tym ryzyko jest wieksze.

Optymalna wartosc LDL wg standardów amerykanskich wynosi ponizej 100 mg/dL. Calkowity cholesterol powinien byc ponizej 200, natomiast wartosci powyzej 240 uwazane sa za wysokie. Wartosci HDL ponizej 40 uznawane sa za niskie, a powyzej 60 za wysokie, czyli w tym przypadku dobre. Dla trójglicerydów prawidlowe wartosci to ponizej 150 mg/dL. W przypadku choroby wiencowej leczenie farmakologiczne powinno byc rozpoczete przy wartosciach LDL powyzej 130. U osób o takich wynikach wystepuje przeszlo 20% ryzyko zawalu serca albo udaru mózgu w ciagu kolejnych 10 lat. U osób bez choroby wiencowej, ale z liczba czynników ryzyka wieksza niz 2, powinnismy osiagnac wartosc LDL mniejsza niz 130. Ryzyko u tych osób szacuje sie na od 10-20%.

Najnowsze wskazania NCEP – ATP III zostaly zaostrzone w stosunku do zalecen wczesniejszych. I tak w grupie bardzo wysokiego ryzyka LDL powinien byc obnizony do wartosci ponizej 70 mg/dL. W grupie tej leczenie famakologiczne powinno byc rozpoczete juz przy wartosciach powyzej 100 mg/dL. Cukrzyca i zespól metaboliczny sa obecnie uznawane za równowazne pod wzgledem ryzyka chorobie wiencowej i wymagaja takiego samego leczenia. Do elementów zespolu metabolicznego naleza: otylosc brzuszna, dyslipidemia, podwyzszone wartosci cisnienia oraz insulina resistance. Wg wskazan NCEP, zespól metaboliczny rozpoznajemy, jesli obecne sa 3 z wymienionych czynników ryzyka: otylosc brzuszna (u mezczyzn > 102 cm, u kobiet > 88 cm), trójglicerydy powyzej 150, HDL < 40 u mezczyzn i < 50 u kobiet, cisnienie powyzej 130/85 mmHg oraz poziom cukru na czczo powyzej 110 mg/dL.

Chociaz obnizanie LDL pozostaje zasadniczym celem leczenia, zalecenia dotyczace trybu zycia naleza do podstawowej interwencji, a statyny sa uwazane za najwazniejsza interwencje farmakologiczna - nalezy podkreslic, iz obnizaja one w 25 do 40% czestosc wystepowania ostrych zespolów wiencowych.

Dodatkowym zródlem wskazan profilaktycznych, jesli chodzi o zapobieganie zawalom serca oraz zgonom u chorych z arterioskleroza, sa zalecenia American Heart Association (AHA) oraz American College of Cardiology (ACC). Zgodnie z zaleceniami AHA i ACC, podstawowym celem u chorych z choroba wiencowa jest obnizenie LDL do wartosci ponizej 100. Wtórnym celem jest leczenie trójglicerydów i HDL, gdzie dazymy, by osiagnely one wartosci odpowiednio ponizej 150 mg/dL i powyzej 40. Wartosc HDL mozemy zwiekszyc poprzez: zaprzestanie palenia, obnizenie wagi ciala - odpowiednia dieta oraz aktywnosc fizyczna, a jesli to nie przynosi efektów - leczenie farmakologiczne. Jesli chodzi o cukrzyce, to wg zalecen American Diabetes Association (ADA), LDL powinien wynosic <100, HDL powyzej 40, trójglicerydy <150 - podobnie jak w przypadku choroby wiencowej serca.

Ryzyko chorób serca ocenianie jest wedlug NCEP - ATP III na tzw. skali punktowej Framingham. Pod uwage brane sa takie czynniki jak: wiek, calkowity cholesterol, palenie papierosów, HDL oraz cisnienie. Model leczenia wedlug zalecen NCEP – ATP III wyglada nastepujaco: podczas pierwszej wizyty zalecamy zmiane stylu zycia, po 6 tygodniach oceniamy LDL. Jesli zalecane wartosci LDL nie sa osiagniete, dodajemy leczenie farmakologiczne i monitorujemy wyniki leczenia co 4 do 6 miesiecy.

Nalezy podkreslic znaczna rozbieznosc pomiedzy standardami a praktyka. Leczenie oraz kontrola nadcisnienia w Stanach Zjednoczonych jest niewystarczajaca i uzyskiwana tylko u około 30 % pacjentów, ale jeszcze wiecej jest do zrobienia w kwestii leczenia i kontroli zaburzen gospodarki lipidowej. Analizy wykonane przez organizacje medyczne wykazaly, ze ponad 50% osób z chorobami wiencowymi nie otrzymywalo leków. Okazuje sie, ze mniej niz Ľ Amerykanów ma prawidlowy poziom zlego cholesterolu, czyli LDL ustalonego przez NCEP.

W przypadku spolecznosci polonijnej swiadomosc ryzyka zaburzen gospodarki lipidowej jest podobnie niewystarczajaca. Wyniki badan ankietowych przeprowadzanych w klinikach dr Orawca w latach 1998-2006 podczas badan przesiewowych definitywnie wskazuja na to, ze uswiadomienie pacjentów jest zbyt niskie.

Wspólnym celem zalecen JNC 7 i NCEP jest podkreslenie znaczenia leczenia i kontroli wielorakich czynników ryzyka chorób ukladu sercowo-naczyniowego. Wykladnie JNC i NCEP sa nieustannie uaktualniane, naszym obowiazkiem jest ich sledzenie i przestrzeganie w praktyce lekarskiej.

Tabela I
Nowa klasyfikacja cisnienia wg JNC 7

Ryc. 1
Liczba zgonów i ich przyczyny wsród mieszkanców USA; dane z 2005 r.

Ryc. 2
Nadcisnienie i dyslipidemia stanowia powazny problem populacji Stanów Zjednoczonych

Ryc. 3
U wiekszosci pacjentów z nadcisnieniem wystepuja takze inne czynniki ryzyka

Galeria Zdjec

Dr n. med. Bronislaw Orawiec podczas wykladu w Klinice Kardiochirurgii Uniwersytetu Jagielonskiego
w Szpitalu im. Jana Pawla II w Krakowie. 5 wrzesnia 2006

Podczas wykladu. Pierwszy z prawej Prof.dr hab. Jerzy Sadowski

W czasie wykladu

Gratulacje. Od lewej kierownik Kliniki Kardiochirurgi UJ w Krakowie prof. J.Sadowski
oraz prezes Zwiazku Lekarzy Polskich w Chicago dr B.Orawiec

Pracownicy naukowi Kliniki w dyskusji z dr B.Orawcem. Z prawej prof. J.Sadowsk

Spotkanie po latach. Dawni wspolpracownicy naukowi Kliniki Elektrostymulacji Serca UJ w Krakowie.
Od lewej inz. dr J. Szczepkowski dr B.Orawiec prof. L. Sedziwy

Pamiatkowe zdjecie po wykladzie

Zdjecie pamiatkowe przy tablicy Jana Pawla II. Prof. Jerzy Sadowski dr Bronislaw Orawiec

Zwiedzanie Kliniki Kardiochirurgii Uniwersytetu Jagiellonskiego. Prof. J.Sadowski dr B.Orawiec